ここからサイト内共通メニューです。
兵庫県内の生活クラブ生協の配送エリア内にお住まいの方の受付フォームです。
 配送エリア:尼崎市・伊丹市・川西市・宝塚市・西宮市・芦屋市・神戸市・三木市・三田市・猪名川町
       明石市・加古川市・姫路市・高砂市・西脇市・加東市・播磨町・稲美町
加入問い合わせ・無料サンプルのお申し込み

加入についての問い合わせや無料サンプルをご希望の方は下記のフォームに必要事項を入力して送信して下さい。

お名前

必須
全角で入力してください

フリガナ

必須
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

性別

必須

住所

必須
  • -

電話番号

必須
  • -

  • -

半角数字で入力してください

メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

生活クラブをお知りになったきっかけを教えてください

必須

お問合わせ内容

必須

連絡にご都合の良い時間帯をご記入ください

必須

現在、お仕事をされていますか

必須

ご質問など

任意

利用規約

必須
利用規約にチェックを入れてください

ありがとうございました

任意
ご入力いただいた個人情報はサンプルのお届け、及び資料を送付するために利用するほか、生協クラブの情報提供やその他サービスの実施に利用し、それ以外の目的には使用しません。

生活クラブをはじめませんか?

40万人が選ぶ安心食材の宅配生協です

共通フッターメニューここまで。